Câncer de Colo de Útero
O que é?
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 274 mil mulheres por ano (WHO, 2008). No Brasil, no ano de 2012, foram estimados 17.540 casos novos, sendo 2.030 no estado do Rio de Janeiro e 740 no município do Rio de Janeiro. Em 2011, essa neoplasia representou a quarta causa de morte por câncer em mulheres (5.160 óbitos), com taxa de mortalidade ajustada por idade, pela população mundial, de 4,66/100 mil mulheres (MS/BRASIL, 2012).
É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial, e evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais, nos casos mais avançados.
O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos. Sua incidência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos, e sua mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida.
Fatores de Risco
1. Infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais.
Obs.: Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição. A infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer cervical uterino.
2. Fatores ligados à imunidade, à genética.
3. Tabagismo.
4. Iniciação sexual precoce.
5. Multiplicidade de parceiros sexuais.
6. Multiparidade.
7. Uso de contraceptivos orais.
8. Idade.
Detecção Precoce
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007), as estratégias para a detecção precoce são: o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer, encaminhá-las para investigação diagnóstica e tratamento). O objetivo da detecção precoce do câncer colo do útero é reduzir sua incidência e mortalidade.
Recomendações
- Método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico do colo uterino. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual.
- Início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.
- Os exames devem seguir até os 64 anos, e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
- Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
Situações Especiais
- Gestantes: O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio.
- Pós-menopausa: Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Caso necessário, proceder à estrogenização prévia à realização da coleta.
- Histerectomizadas: Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
- Mulheres sem história de atividade sexual: Não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres. Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
- Imunossuprimidas: O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses. O rastreamento deve ser realizado na unidade primária seguindo o “Protocolo para Rastreio do Câncer de Colo Uterino – (Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – MS/INCA, 2011/CAP-29-MS, 2010)”.
Diagnóstico
- Exame citopatológico do colo uterino: é a principal estratégia de rastreamento do câncer de colo uterino, e deve ser realizado segundo as recomendações preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (BRASIL, 2011).
- Colposcopia e biópsia dirigida: devem ser realizadas sempre em casos de citopatologias anormais segundo as recomendações preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (BRASIL, 2011).
- Estudo histopatológico do material biopsiado.
Tratamento
O tratamento apropriado em tempo oportuno das lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e adenocarcinoma in situ) podem levar à redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (BRASIL, 2011) recomendam, após confirmação colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia. Quando a colposcopia é satisfatória, achado anormal compatível com a citologia, restrito à ectocérvice ou até o primeiro centímetro do canal endocervical, o procedimento deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de nível de atendimento secundário, permitindo o tratamento imediato das lesões – prática chamada “Ver e Tratar”. No caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a lesão ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o tratamento indicado é a conização do colo uterino, procedimento realizado em ambiente hospitalar.
O tratamento do câncer do colo do útero, conforme prevê a Política Nacional de Atenção Oncológica, deve ser feito nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e nos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência oncológica.
Os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero são: a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de preservação da fertilidade. Nos estágios iniciais do câncer, os tratamentos cirúrgicos conservadores, como a conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, podem ser considerados. Para lesões invasivas pequenas, menores do que 2cm, devem ser consideradas as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicações e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estágios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidências científicas atuais orientam para tratamento quimioterápico combinado com radioterapia.
